¿Cómo evolucionaron las políticas de salud pública en Colombia? Del PAB al PDSP 2022
Imagina a una madre en Medellín que en 1995 hace fila con su hijo para una jornada de vacunación, o a un trabajador de Itagüí que en 2008 escucha en la radio sobre un nuevo plan de salud que promete prevenir enfermedades más allá del hospital. Piensa en un joven de Bello que en 2016 recibe charlas sobre prevención de consumo de sustancias, o en una mujer mayor en Envigado que en 2023 busca atención en salud mental mientras escucha en las noticias que hay un nuevo Plan Decenal. Cada uno de ellos, sin saberlo, ha sido parte de las políticas de salud pública que Colombia ha ido tejiendo en los últimos treinta años, a partir de la Ley 100 de 1993. Pero, ¿cómo han cambiado realmente esas políticas en su vida cotidiana? ¿Qué diferencias hay entre la Colombia del Plan de Atención Básica de los noventa y la del PDSP 2022, que se propone hablar de asuntos como el cambio climático y migraciones? ¿Por qué, a pesar de tantas reformas, seguimos preguntándonos si la salud se entiende como un derecho o como un privilegio?
¿Cómo se han transformado las políticas de salud pública en Colombia en las últimas tres décadas?
La salud pública en Colombia ha sido una historia de cambios constantes, muchas veces motivados por crisis, reformas y también por la necesidad de responder a problemas que trascienden hospitales y consultorios.
Desde la creación del Plan de Atención Básica (PAB) en 1993, pasando por el Plan Nacional de Salud Pública (PNS) en 2007, hasta los dos Planes Decenales (2012 y 2022), el país ha ido ajustando sus estrategias para enfrentar retos tan diversos como la seguridad alimentaria, la salud mental, la informalidad laboral o la respuesta a emergencias, la respuesta a las Enfermedades transmisibles y no transmisibles. En este viaje, cada plan no solo fue un documento técnico: también fue el reflejo de los problemas sociales, políticos y económicos de su tiempo. Hoy vamos a recorrer cuatro hitos clave que marcaron la evolución de las políticas de salud pública en el país.
El PAB: la primera hoja de ruta (1993–2007)
En 1993, con la Ley 100, nació el Plan de Atención Básica (PAB). Este fue el primer intento de organizar una política nacional de salud pública dentro del recién creado Sistema General de Seguridad Social en Salud de ese momento.
El PAB tenía un principio fundamental: ofrecer acciones de promoción de la salud y prevención de la enfermedad para toda la población, sin importar si estaba afiliada o no al sistema de salud.
El PAB, desde la Resolución 4288 de 1996, sustentaba sus líneas de acción en la promoción de la salud y la vigilancia en salud pública. Estructuraba acciones obligatorias de salud pública como vacunación, control maternoinfantil, prevención de enfermedades transmisibles, saneamiento básico y atención a la salud integral de niños, niñas y adolescentes, así como de otras poblaciones vulnerables. El enfoque era bastante centrado en acciones particulares definidas, con poca flexibilidad para adaptarse a las diferencias locales de condiciones de salud
Con el paso del tiempo se evidenciaron brechas de cobertura, inequidades territoriales, dificultades en financiación, falta de articulación entre niveles, baja capacidad de seguimiento, y dificultades para llegar a las zonas más apartadas y escasa integración con otros sectores.
En 2003 la Facultad Nacional de Salud Pública realizó una evaluación de este Plan.
El PNS: hacia una mirada más integral (2007–2011)
Con la Ley 1122 de 2007 se dio un nuevo paso: el Plan Nacional de Salud Pública (PNS). Esta Ley introdujo ajustes al SGSSS, fortaleciendo la rectoría estatal, creando nuevos instrumentos de regulación (como la CRES) y estableciendo la obligación de formular un Plan Nacional de Salud Pública cuatrienal (artículo 33).
El Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 de Colombia, adoptado por el Decreto 3039 de 2007, tuvo como propósito mejorar la salud de la población colombiana, prolongar la vida y promover estilos de vida saludables, prevenir riesgos y minimizar daños, evitar progresión de enfermedades, enfrentar los retos demográficos y disminuir inequidades en salud.
Este Plan se basó en un marco teórico que combina modelos de planificación racionalista, y se apoya en enfoques poblacionales, de determinantes sociales y de gestión social del riesgo y ya se consideró la salud como un derecho esencial y colectivo.
De acuerdo con la Resolución 425 de 2008 (Ministerio de la Protección Social, 2008), el Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 debe estar integrado por seis ejes: 1) aseguramiento, prestación y desarrollo de servicios de salud; 2) salud pública; 3) promoción social; 4) prevención; 5) vigilancia y control de riesgos profesionales; y 6) emergencias y desastres.
La línea de política del Plan incluye La promoción de la salud y la calidad de vida. La prevención de los riesgos. La recuperación y superación de los daños en la salud. La vigilancia en salud y gestión del conocimiento. La gestión integral para el desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pública.
El Plan trabajó con 4 líneas:
- Acciones en promoción de la salud
- Acciones en protección de la salud: (protección especifica y detección temprana)
- Acciones de recuperación en salud (diagnóstico, tratamiento y rehabilitación)
- Vigilancia y gestión del conocimiento
Este plan reorganizó la política sanitaria y puso mayor énfasis en temas prioritarios recogidos en categorías: salud maternoinfantil, salud sexual y reproductiva, salud oral, salud mental y las lesiones violentas evitables, enfermedades transmisibles y las zoonosis, las enfermedades crónicas no transmisibles, la nutrición, la seguridad sanitaria y del ambiente, la seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral. Además, buscó fortalecer la intersectorialidad, es decir, la colaboración entre diferentes sectores de la sociedad, buscando enfrentar los determinantes de la salud, asunto que se retomaría con fuerza en planes posteriores. A partir del modelo del PNS se dispone de un Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PSPIC).
Para operacionalizar la transición, el Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 425 de 2008, que contiene lineamientos técnicos para la formulación de los Planes Territoriales de Salud Pública, y definió el paquete de intervenciones colectivas.
El PNS tuvo avances importantes, pero duró solo un periodo de gobierno, en principio por estar planteado para definirse cada cuatro años. Su corta vigencia dejó claro que la salud pública necesitaba una planeación más estable y con metas de largo plazo.
Este plan, se aludía a la intersectoridalidad de manera general, indicando la necesidad de articulación con actores sectoriales y extrasectoriales, pero el desarrollo fue mínimo. No obstante, señaló de manera explícita las responsabilidades de los actores gubernamentales de carácter nacional, territorial y local, así como de las entidades promotoras de salud. A estas últimas les atribuía corresponsabilidad en la planificación territorial, la gestión de calidad, las responsabilidades frente a la asistencia técnica de su red de prestación de servicios y responsabilidades para informar y empoderar a la población frente a sus derechos. Así mismo asignó de forma directa las responsabilidades a las ARL; para la época denominadas Administradoras de Riesgos profesionales (ARP) y por último determinó las responsabilidades de los prestadores de servicios de salud.
Este plan también enfrentó retos y dificultades territoriales; en algunos territorios, especialmente rurales o con recursos limitados, hubo dificultades para financiar las nuevas intervenciones colectivas o para mantener continuidad de los programas del PAB antiguo. Adicional a ello, se reportó la rotación frecuente de autoridades locales. Aunque el PNSP reconoció la diversidad y la participación local, faltaron mecanismos reales de inclusión para las comunidades indígenas y étnicas en los diagnósticos locales.
La evaluación de este Plan, se sustentó en el Artículo 2 de la Ley 1122 de 2007: Para ello se consideraron los indicadores de gestión y resultados en salud y bienestar en los territorios, las instituciones que operaban el Sistema General de Seguridad Social en Salud y los Objetivos del Milenio- ODM como su política referencial global. Para ello se diseñaron, metodologías e Instrumentos y se determinaron Incentivos y sanciones.
Existen, en nuestro conocimiento muy pocos estudios o informes oficiales sobre la evaluación o análisis de esta política.
El primer PDSP: un plan de 10 años (2012–2021)
El gran giro se dio con la Ley 1438 de 2011 (Art 6), que estableció la creación del Plan Decenal de Salud Pública (PDSP 2012–2021), que se concreta con la Resolución 1841 de 2013 (Norma que adopta formalmente el PDSP 2012–2021). Este Plan se crea en el marco del Plan Nacional de Desarrollo 2010-2014
Por primera vez Colombia tuvo una política sanitaria de diez años, alineada con la idea de que la salud pública requiere continuidad más allá de los cambios de gobierno.
Su marco conceptual se basó en los Determinantes Sociales de la Salud, la Promoción de la Salud y la Atención Primaria en Salud. Se consideró una apuesta política por la equidad. Este plan buscaba entender el concepto de salud como el resultado de la interacción armónica de las condiciones biológicas, mentales, sociales y culturales del individuo, así como con su entorno y con la sociedad. Bajo este reconocimiento, uno de los avances en este Plan Decenal, con respecto a los planes precedentes es que enfatiza la línea de la Intersectorialidad y la define como:
“La intervención coordinada y complementaria de instituciones representativas de distintos sectores sociales, mediante acciones destinadas total o parcialmente a abordar la búsqueda de soluciones integrales. Crea mejores soluciones que la sectorialidad, porque permite compartir los recursos que le son propios a cada sector. Contribuye a articular las distintas propuestas sectoriales en función de un objetivo común”.
Así mismo, además de estar sustentado en los Determinantes Sociales de la Salud, tanto desde el reconocimiento de los asuntos que lo determinan como de su transformación, reconoce la salud como un derecho interdependiente y una dimensión central del desarrollo humano (sustentado en la Carta Constitucional y en la Sentencia T-760 de 2008 de la Honorable Corte Constitucional). Este plan incorpora diferentes enfoques complementarios: 1) el enfoque de derechos; 2) el enfoque de perspectiva de género y ciclo de vida (persona mayor, adultez, juventud y niñez); 3) el enfoque diferencial (considerando las necesidades específicas de las poblaciones con discapacidad, de las víctimas de la violencia, y situaciones de desplazamiento, de la diversidad sexual, y de los grupos étnicos) y por último, un enfoque poblacional que permitiera el reconocimiento contextual y planificación estratégica territorial.
En su concepción, el PDSP 2012-2021 era ambicioso y buscaba integrar las políticas sociales nacionales y los convenios internacionales ya existentes en materia de salud. Para su formulación se realizó una búsqueda bibliográfica de experiencias con potencial de mejorar la situación de salud.
Así mismo, sus “metas” estaban dirigidas a asuntos de carácter estructural. Según reza en el Plan, la meta central era alcanzar la equidad y el desarrollo humano sostenible, afectando positivamente los Determinantes Sociales de la Salud y mitigando los impactos de la carga de la enfermedad sobre los años de vida saludables. Para ello, orientó su acción en tres grandes objetivos estratégicos: goce efectivo del derecho a la salud, la equidad, el mejoramiento de las condiciones de vida y salud de la población (condiciones de vida entendidas como medios materiales (vivienda, servicios, trabajo, escuela, entornos, alimentación e ingresos), lograr cero tolerancia frente a la morbilidad, mortalidad y discapacidad evitables
Este plan se organizó en 10 dimensiones:
- Ocho prioritarias: salud ambiental; vida saludable y condiciones no transmisibles; convivencia social y salud mental; seguridad alimentaria y nutricional; sexualidad y derechos sexuales y reproductivos; vida saludable y enfermedades transmisibles; emergencias y desastres; y salud y ámbito laboral.
- Dos transversales: gestión diferencial de poblaciones vulnerables y fortalecimiento de la autoridad sanitaria.
- Tres líneas operativas: 1) promoción de la salud, 2) gestión del riesgo en salud y 3) gestión de la salud pública
- Acogió 23 objetivos sanitarios y más de un centenar de metas transectoriales, además de componentes sectoriales.
La promoción de la salud incluye: Formulación de políticas públicas, Movilización social, Generación de entornos saludables, Generación de capacidades sociales e individuales, Participación ciudadana y Educación en salud.
La Gestión del riesgo: Implica la evaluación del riesgo y el desarrollo de estrategias para identificarlo, manejarlo y mitigarlo en problemáticas y poblaciones específicas. La gestión del riesgo incluye: el Análisis de riesgo de la población con enfoque diferencial, la Planeación de la atención según riesgos con enfoque diferencial, la Modificación del riesgo, la vigilancia de la gestión del riesgo, la gestión de la calidad de la atención y la coordinación administrativa y técnica de los servicios y planes.
La gestión de la salud pública: son las acciones que la autoridad sanitaria, nacional o local, realiza desde el ejercicio de la planificación, políticas y estrategias para cumplir sus propósitos. Incluye: la conducción, la sostenibilidad del financiamiento, la garantía del aseguramiento, la fiscalización, las intervenciones colectivas y la movilización de los otros sectores de la sociedad, de los territorios y de la ciudadanía,
Operativamente los territorios contaron con la Estrategia PASE a la Equidad en Salud’, como estrategia de planeación del sector que orientó el análisis e identificación y comprensión de los procesos sanitarios en los territorios para la proyección de respuestas articuladas en el marco de la autonomía de las entidades y de lo dispuesto en la Ley 152 de 1994.
Las novedades de este Plan, con respecto a los anteriores, fueron:
- Incorporó las situaciones de salud pública relevantes para el momento: El cambio climático, para responder al Protocolo de Kioto de la Convención Marco de las Naciones Unidas y su correlato normativo nacional la Ley 629 de 2000. Para la época se expidió el Conpes 140 para adoptar las Metas para el Logro de los Objetivos del Milenio, la Política Nacional de Gestión del Riesgo de Desastres, Las medidas de asistencia, atención y reparación integral a las víctimas de que trata el artículo 3 de la Ley 1448 de 2011 y el Decreto 4800 de 2012, la Ley de Riesgos Laborales (Ley 1562 de 2012).
- Por último, para la formulación de este Plan, se enfatizó en la necesidad de la participación social y en consecuencia, se diseñó y publicó la metodología para su construcción.
- Se formuló bajo marcos conceptuales y operativos amplios: alcance poblacional y territorial, transversalidad intersectorial que exige acciones concretas a los actores y acción de coordinación y articulación gubernamental, actores intra y extrasectoriales, metas ambiciosas y resultados de largo aliento —que trascienden la cobertura de servicios y demandan cambios estructurales en condiciones sociales, económicas y ambientales.
Según el estudio “Análisis de la política de salud pública: Plan Decenal de Salud Pública 2012 en el Valle de Aburrá”, realizada por investigadores de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, aunque el PDSP se formuló en 2012, su implementación en los municipios solo comenzó en 2015, después de un período de aprestamiento, lo que generó retrasos. Aun así, sentó las bases para repensar la salud pública en clave de derechos, equidad y sostenibilidad.
El nuevo PDSP: salud pública para un país en transformación (2022–2031), bajo el slogan “Avanzando juntos hacia la equidad en Salud”
Con la experiencia del plan anterior, en 2022 se aprobó un nuevo ciclo: el PDSP 2022–2031, reglamentado por la Resolución 1035 de 2022 y actualizado en la Resolución 2367 de 2023.
El plan se desarrolla en el contexto socioeconómico, político y cultural actual y considera como fenómenos de salud relevantes los desafíos más recientes: la pandemia de COVID-19, la crisis climática, la migración, emergencias, desastres, los problemas de salud mental, las desigualdades sociosanitarias y las dinámicas geopolíticas regionales y mundiales.
Los asuntos más significativos son:
Este plan como los dos anteriores, plantea una visión de la salud como un derecho fundamental en los diferentes contextos en los que se desenvuelven las personas, sus familias, las comunidades y los territorios. Promete abordar las inequidades sociosanitarias que considera son producto de la intersección de diferentes determinantes sociales de la salud.
Los objetivos del Plan son 1) Mejorar las condiciones de vida, bienestar y calidad de vida de las personas, familias y comunidades que habitan en el territorio colombiano mediante la reducción de desigualdades sociales en salud entre grupos socialmente constituidos, 2) construir un sistema más incluyente y participativo, reducir la mortalidad evitable y su impacto en los años de vida perdidos, así como la morbilidad y discapacidades evitables y su impacto en los años de vida saludables. Por último, plantea una novedad :3) garantizar el goce efectivo de un ambiente sano y la mejora de la salud ambiental mediante la acción intersectorial para la protección de los ecosistemas y la generación de territorios, entornos y comunidades saludables, resilientes y sostenibles. En este caso no se trata solo de proteger a las poblaciones de los riesgos ambientales, sino proteger el ecosistema.
Este Plan, al igual que el anterior, considera el abordaje de los pueblos y comunidades indígenas, comunidades Negras, Afrocolombianas, Raizales y Palenqueras y el pueblo Rrom y otras poblaciones por condición y/o situación. Aquí se explicitan otras comunidades que no estaban nombradas ni tenidas en cuenta en el anterior. Quizá la novedad consiste en que busca Implementar el abordaje del sistema propio de salud de los pueblos reconociendo las dinámicas del territorio y las condiciones socioculturales que contribuyen a la toma de decisiones en salud. Para ello propone realizar acuerdos interculturales de alineación, gradualidad, progresividad y adecuación con los instrumentos de política pública como los planes de vida o similares.
El Plan Decenal de Salud Pública cambia el concepto de la intersectorialidad a la gobernanza que involucra la interacción de diferentes sectores y actores del ámbito nacional y territorial y busca el fortalecimiento de la autoridad sanitaria.
El nuevo plan reorganizó la política y cambia las dimensiones prioritarias y transversales desarrolladas por el Plan anterior para organizar el plan en ejes estratégicos
- Gobierno y gobernanza de la salud pública.
- Gestión intersectorial de los Determinantes sociales de la salud.
- Gestión integral de la atención primaria en salud.
- Gestión integral del riesgo en salud pública.
- Gestión del conocimiento para la salud pública.
- Gestión y desarrollo del talento humano en salud.
Este plan sigue el referencial global de las Funciones Esenciales de la Salud Pública expedidas por la OMS en 2020 tras la crisis global motivada por la pandemia por Covid.
Conclusión
La salud pública en Colombia ha transitado de un modelo conceptual limitado a actividades hacia una comprensión del fenómeno de salud más integral, sin embargo, desde lo operativo en los territorios estos planes se circunscriben a los Planes de Intervenciones Colectivas, lo que convierte el plan en un embudo ambicional amplio en conceptos, pero limitado en la acción.
El Plan de Atención Básica y el Plan Nacional de Salud Pública fueron los primeros intentos por organizar la promoción y la prevención con un fuerte enfoque biomédico. El PDSP 2012 representó un avance hacia la planeación a mediano plazo (10 años) que trasciende los periodos de gobierno.
Es posible advertir la incorporación de las tendencias globales relacionadas con los referenciales globales. El PAB como heredero del pluralismo estructurado y los paquetes básicos de servicios costo-efectivos propuestos por el Banco Mundial, el PNS basado en los Objetivos de Desarrollo Sostenibles, el PDPS 2012-2022 sustentado en los referenciales de APS selectiva y el PDSP basado en las nuevas Funciones Esenciales de la Salud Pública.
Los dos PDSP han reforzado el énfasis en los determinantes sociales, el enfoque territorial, la intersectorialidad y enfoques diferenciales. Estos Planes utilizan los referenciales globales de los determinantes sociales de la salud, que iniciaron con el PNS. El PDSP 2022 busca responder a problemas más complejos y globales, desde el cambio climático hasta la salud mental y las migraciones.
Cada uno de estos planes fue reflejo de su contexto. El PAB surgió en medio de la reforma estructural del sistema de salud de 1993; el PNS buscó corregir desequilibrios en un escenario de transición; el PDSP 2012 fue la respuesta a la necesidad de integrar los determinantes sociales de la salud en una política más estable; y el PDSP 2022 nace en un país marcado por la pandemia, la desigualdad persistente y los nuevos debates sobre gobernanza y participación social.
Para los tres planes pasados se produjeron tensiones comunes: la insuficiencia de recursos, la débil articulación entre sectores y la verticalidad en la toma de decisiones. La promesa de una gobernanza más participativa que choca con realidades en las que los municipios tienen poco margen de acción y la sociedad civil ocupa lugares periféricos en la red de actores. Esto limita la capacidad de los planes para traducirse en cambios sostenibles en los territorios. Estos y otros asuntos los abordaremos en diferentes publicaciones en este blog con base en los resultados de la investigación “Análisis de la política de salud pública: Plan Decenal de Salud Pública 2012 en el Valle de Aburrá”.
Más que un repaso histórico, esta evolución nos invita a preguntarnos cuánto han cambiado las bases de la política de salud pública en el país y que efectos ha tenido en el cumplimiento de los propósitos. La próxima publicación pondrá frente a frente al PDSP 2012–2021 y al PDSP 2022–2031, para examinar con detalle qué permaneció, qué se transformó y cuáles son los retos más urgentes para la próxima década en materia de salud pública.
Proyecto financiado por el Comité para el Desarrollo de la Investigación en la Universidad de Antioquia (CODI).
