Intersectorialidad y gobernanza: los actores del PDSP 2012
Cuando se piensa en salud pública, muchas veces la primera imagen es la de un hospital o un médico atendiendo pacientes en alguna comunidad. Sin embargo, detrás de cada programa de vacunación, de cada campaña de prevención o de cada política para mejorar la nutrición hay una red de actores mucho más amplia: secretarías de salud, alcaldías, Entidades Promotoras de Salud- EPS, instituciones educativas, organizaciones comunitarias, medios de comunicación, empresas y, en teoría, la ciudadanía. El Plan Decenal de Salud Pública 2012–2021 puso de relieve la importancia de la intersectorialidad para el cumplimiento de los objetivos que se planteó, pero la pregunta sigue siendo: ¿quién tuvo realmente la voz y el poder en esa red?, ¿Cuál es el papel de cada actor? ¿Son estas redes estructurales? ¿Qué tanto se avanzó en la gobernanza, y qué tanto aporta la red de actores al proceso de descentralización?
Este punto es crucial porque la salud pública depende de la manera como los distintos sectores logran coordinarse para incidir en los determinantes sociales de la salud. El reto, entonces, era enorme: pasar del discurso sobre la intersectorialidad a la práctica real en un territorio tan diverso y complejo como el Valle de Aburrá. ¿Lo consiguió el PDSP 2012?
El mapa de actores en el Valle de Aburrá
La investigación realizada por investigadores de la FNSP de la UdeA en los municipios del Valle de Aburrá mostró que la red del PDSP 2012 contó con cerca de 140 actores. Esta estuvo conformada principalmente por instituciones públicas del sector salud. Se encontró un poder muy alto el Ministerio de Salud.
Se reconoció un avance en ejercicios que permiten el diálogo entre las instancias gubernamentales del ámbito municipal en sectores como la educación, el ambiente, el deporte y el trabajo, entre otros, se pudo concluir que su participación no es estructurada. Esto significa que hay espacios y momentos de coordinación o acción conjunta, pero no trasciende hacia asuntos que permitan efectuar una planificación estratégica alrededor de las problemáticas comunes. En la práctica, el nivel central y las dependencias sanitarias marcaron la pauta, mientras la sociedad civil y las organizaciones comunitarias tuvieron un rol secundario. Por otra parte, el sector privado ha venido participando en los proyectos gestionados por las secretarías de salud, pero con acciones puntuales como la donación de productos. La participación de los organismos internacionales, y de las instituciones educativas fue reconocida pero es escasa. La participación de los actores en muchos casos fue circunstancial y se originó por iniciativa del profesional a cargo de un proyecto particular. En los territorios existen mecanismos de coordinación municipal, como las mesas temáticas en las que se informa la evolución de un proceso o enfermedad, o actividad, por ejemplo, mesas de SAN, mesas de vigilancia epidemiológica, pero, no se ha logrado potencializar estos espacios para los ejercicios de planificación y una conducción estratégica con asignación de responsabilidades concretas.
Un hallazgo importante de este estudio fue que las EPS, responsables del ejercicio de continuidad, e integralidad del proceso de atención, frecuentemente se marginan de las discusiones territoriales. Su participación, en algunos municipios se restringió a atender las demandas de la autoridad sanitaria y en especial cuando se requería proveer tratamiento a pacientes remitidos por demanda inducida.
Ese desbalance no es menor: significa que, aunque en el papel la red parecía amplia, en la práctica las decisiones se concentraron en pocos actores. Esto llevó a que la intersectorialidad fuera más un ideal normativo que una realidad concreta. Dentro de la investigación, el análisis con técnica de redes sociales (ARS) dejó claro este fenómeno: las conexiones más fuertes se daban entre instituciones oficiales, mientras que los vínculos hacia actores del sector productivo y comunitarios eran débiles o inexistentes. En consecuencia, la red se diseñó como un espacio plural, pero muchos de los actores aún están en la periferia, es decir, pueden contribuir con acciones puntuales y no ejercen un papel importante de poder en la toma de decisiones, el acceso a recursos o información.
¿Puede hablarse de intersectorialidad si los actores clave que participan en la determinación de la salud no se hacen responsables, si no hay normativamente decisiones vinculantes para que ejerzan acciones de protección de la salud o mitigación de riesgos para la salud?
Si la intersectorialidad es el eje de la Atención Primaria en salud, la promoción de la salud y la fundamentación del PDSP 2022, ¿están las estructuras y las políticas listas para que el nuevo Plan logre superar los retos encontrados en el estudio?
Te invitamos a escuchar el siguiente audio, donde las profesoras e investigadoras de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia, Mónica Lopera y Eliana Pérez, nos cuentan en detalle sobre los resultados en este tema.
Gobernanza en tensión
El PDSP 2012 planteaba como principio la gobernanza en salud pública, entendida como la articulación entre Estado, sociedad y otros sectores para incidir en los determinantes sociales de la salud. Sin embargo, en el Valle de Aburrá esa gobernanza se vio tensionada por varios factores:
- Verticalidad en la toma de decisiones: el Ministerio de salud definió las prioridades (dimensiones prioritarias y transversales) como también los recursos. Los municipios ejecutan sus programas del Plan de Intervenciones Colectivas-PIC con restricciones normativas que, con las condiciones actuales de falta de integralidad del sistema de salud, en ocasiones limitan el avance para el logro de los objetivos que el territorio considera necesarios. Los municipios generan los reportes con los criterios y medios para seguimiento que se determinan desde el nivel central. Continúa existiendo una brecha entre las necesidades sentidas y expresadas por los miembros de la comunidad y aquellas posibilidades que permite el PDSP.
La cobertura de acciones para aquellas situaciones, necesidades y problemas sentidos por la comunidad pueden ejecutarse siempre y cuando se financien con recursos propios y no compitan con las competencias de otros actores (independiente de si es realizado o no por quien corresponde).
- Participación débil de la comunidad: aunque existieron mesas de salud y espacios de diálogo, su influencia real en la política fue reducida. La participación fue predominante en los momentos de identificación de necesidades de salud, ligados a la formulación del Plan Territorial de Salud. Durante la ejecución, la participación social se circunscribe al papel de beneficiario o receptor de la intervención o estrategia. Durante la fase de seguimiento, monitoreo o evaluación, la participación social fue común para la evaluación de la satisfacción de las actividades informativas, la facilitación de los líderes para difundir las actividades en la comunidad, la gestión de capacitaciones o servicios con la administración local, la asistencia de los líderes a las mesas temáticas territoriales y la asistencia comunitaria a los momentos de rendición de cuentas.
- Intersectorialidad más declarativa que efectiva: sectores como educación, trabajo o medio ambiente aparecían en los documentos, pero sin compromisos sostenidos ni presupuestos específicos. Se encontró que al menos 13 sectores del desarrollo no fueron reconocidos por los participantes en el desarrollo del PDPS.
La consecuencia de esta tensión fue un modelo de gobernanza más simbólico que transformador. Aunque se hablaba de coordinación intersectorial y de participación comunitaria, en la práctica lo que primó fue un esquema vertical donde las autoridades sanitarias, principalmente de nivel central mantuvieron el control. El riesgo de ese modelo es evidente: sin la comunidad y sin otros sectores con voz real, la intersectorialidad termina siendo un ideal teórico y no a una construcción colectiva que permita la responsabilización de los actores en los procesos de salud-enfermedad.
Lecciones hacia el PDSP 2022
El análisis de los actores del PDSP 2012 deja lecciones clave para el nuevo PDSP 2022–2031. Si se quiere avanzar hacia la intersectorialidad, no basta con invocar la presencia de actores es necesario identificar los propósitos comunes y las estrategias conjuntas, asignar normativamente las responsabilidades de cada actor de manera estructural y permanente, ligado a formas para garantizar su cumplimiento, determinar los mecanismos para redistribuir el poder en la red, fortalecer la capacidad de decisión de los municipios y garantizar que la comunidad tenga voz vinculante. Además, los actores no sanitarios deben dejar de ser invitados ocasionales para convertirse en corresponsables de las políticas.
En el Valle de Aburrá, esta transición es particularmente relevante. La región cuenta con un ecosistema denso de universidades, empresas, colectivos ciudadanos y organizaciones sociales que podrían aportar de manera decisiva al diseño e implementación de las políticas de salud. El desafío del nuevo plan es pasar de redes dominadas por instituciones sanitarias a verdaderas redes intersectoriales donde se construyan gobernanzas desde la diversidad de actores y no solo desde las secretarías, la salud pública se vive y crea también en las escuelas, en los lugares de trabajo, en los colectivos comunitarios y en la vida cotidiana de las personas, pero esto también requiere de educación política y posibilidades socioeconómicas reales.
Conclusión
La mirada sobre los actores del PDSP 2012 en el Valle de Aburrá revela que, aunque se avanzó en crear redes institucionales y mesas de trabajo, la intersectorialidad y la participación social se quedaron cortas. La gobernanza fue más vertical que horizontal, y la comunidad tuvo poco peso en las decisiones estratégicas y la cooperación internacional y la academia tuvieron un papel marginal.
El reto hacia el futuro es claro: se necesita una red de actores más equilibrada, donde los sectores no sanitarios y la sociedad civil no solo estén mencionados, sino que tengan un papel activo y vinculante. Solo así será posible hablar de gobernanza real en salud pública.
Además, es necesario preguntarse qué tan preparados están los territorios para asumir un papel más protagónico en esa red. ¿Cuentan los municipios con la capacidad técnica, política y financiera para dialogar y tomar decisiones en conjunto con los ministerios, EPS y otros sectores? ¿Cómo lograr que las voces comunitarias sean escuchadas y no solo registradas? Resolver estas preguntas será fundamental para que el PDSP 2022–2031 no repita los vacíos de su antecesor y logre consolidar un modelo de salud pública más democrático, inclusivo y sostenible.
Proyecto financiado por el Comité para el Desarrollo de la Investigación en la Universidad de Antioquia (CODI).
